DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DELLA RESIDENZA E DELLO STATO DI FAMIGLIA AD USO ASSEGNI FAMILIARI
(Art. 46, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)	

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in _______________________________________________________ il _______________________ residente in _______________________ Via ___________________________ n. _____ tel. ____________ e-mail _____________________________________ pec _________________________________________ consapevole delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art.76, D.P.R. n. 445/2000) e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere (art. 75, D.P.R. n. 445/2000), sotto la propria personale responsabilità
D I C H I A R A
[1]  di essere nato/a a  ____________________________ il ________________
[2] di essere residente in(1) (comune di residenza) ____________________________ (provincia) (______) in via/piazza (indirizzo e numero civico) __________________________________________________ dal ________________
[3] che lo stato di famiglia è composto, oltre che da me, dalle seguenti persone:

N.	Cognome e nome	Luogo di nascita	Data di nascita	Rapporto parentale	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					

Dichiara di aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali ai sensi del regolamento generale sulla protezione dei dati (UE) 2016/679.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

Data ______________________
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
__________________________________ (2)

(1)		Indicare il Comune alla cui anagrafe l'interessato/a è iscritto/a.
(2)  	La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una Pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi ed ai privati che vi acconsentono ed ha la stessa validità temporale dei certificati che sostituisce.

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.